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感染防止対策部門を設置し、院内感染管理者（院長）を配置した上で、感染防止に係る日常業務を行う。

この指針は、新興感染症の発生時の適切な対応ならびに院内感染の予防・再発防止対策等の体制を確立することにより、地域における感染症対策に寄与し、まん延防止措置を講じるとともに、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

院内感染管理者は以下の業務を行う。

1. 感染防止対策の立案・検証・修正を実施すること。
2. 週1回程度、定期的に院内を巡回し、各部署での感染防止対策の実施状況と事例を把握し指導等を行うこと。
3. 感染症対策の職員への研修（年2回）の検討、実施。（詳細は「5 職員に対する研修」を参照）
4. 最新のエビデンスに基づき、自施設の実状に合わせた標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消毒・滅菌、抗菌薬適正使用等の内容を盛り込んだ手順書を作成し、必要に応じて適宜更新を行うとともに全職員へ周知させる。
5. 9「連携」に定める、熊本市医師会が実施する、年2回のカンファレンス等に参加するための業務を行う。
6. 感染症発生時の対応の実施、分析と今後の対策検討。
7. 熊本市医師会が主催する、新興感染症の発生等を想定した訓練については、少なくとも年1回以上参加する。

感染管理の基本は、標準感染予防策と感染経路別予防策の二つの方法から適切な感染対策を講じ、実施および指導しなければならない。また、定期的に院内感染対策の評価・見直し・改善を行うこととする。

1. 標準感染予防策
   1. 適切な手洗い・適切な防護用具（手袋・マスク・ガウン等）の使用
   2. 適切な医療機器の消毒・適切なリネン類の管理・適切な清掃等
2. 感染経路別予防策
   感染力の強い重篤な病態を引き起こす感染症の患者に対して、必要な感染経路別予防対策の実施・指導
3. その他の事項
   1. 職員の健康管理
   2. 患者・家族指導
      患者からの二次感染予防のための方策を患者・家族へ指導する。
   3. 外来トリアージ
      感染症の疑われる患者については、優先的に診療等を行い、二次感染等の感染拡大の防止に努める。
   4. 抗菌薬の適正使用
      抗菌薬使用にあたっては、「中小病院における薬剤耐性菌アウトブレイク対応ガイダンス」及び「抗微生物薬適正使用の手引き」（厚労省結核感染症課）を参考に抗菌薬の適正な使用の推進に資する取組みとして、慎重に薬剤選択、投与期間を決定し使用する。

院内感染対策に対する基本的な考え方や予防・再発防止策の周知徹底のため職員全員を対象にした教育・研修を計画的に実施する。
院内研修は年2回程度定期的に開催するほか、必要に応じて開催することとし、研修対象者は全職員とする。
研修の内容は、院内感染対策に関する基本的考え方および具体的方策についての内容が含まれているものとする（標準予防策・感染経路別予防策などに関する教育）。
研修を実施した際は、その実施内容（開催日時若しくは受講日時、出席者、研修項目）を記録し保管する。

感染症の患者等を診断した場合は、「感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律」第12条第1項および第14条第2項に基づく届出の基準に従い、直ちにまたは期限内に届出様式に沿って管轄の保健所長に届け出る。届出書類・関連書類は適切に保管をする。

院内感染発生時は、その状況及び患者への対応などをいんない管理者に報告する。院内感染管理者は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員に周知徹底を図る。

別紙、院内感染対策マニュアルに沿って、感染対策に努める。

地域の感染症の情報の把握や適切な対応を実施するため、熊本市医師会が実施する、年2回のカンファレンスに参加するとともに、院内の抗菌薬の適正使用等について助言を受けるものとする。

本指針は、患者およびその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応ずるものとする。

全職員が医療従事者として健康に関して自己管理につとめ、職業感染を予防する。